Formulaire Non Professionnel De Santé

 

DECLARANT
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Autorisez-vous LILLY FRANCE à vous contacter dans le cadre de cette notification d’effet indésirable? Oui   Non
PATIENT
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MEDECIN TRAITANT DE LA PERSONNE AYANT PRESENTE L'EFFET
(à compléter si vous autorisez Lilly France à contacter ce médecin afin de documenter cette déclaration)
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MEDICAMENT LILLY CONCERNE
Les champs précédés d'un astérisque* sont obligatoires
*Médicament Lilly N° de lot Voie d'administration Dose/jour Date de début d'utilisation Date de fin d'utilisation Indication
*Préciser le médicament Lilly
MEDICAMENTS ASSOCIES
Médicament Voie d'administration Dose/jour Date de début d'utilisation Date de fin d'utilisation Indication
EFFET INDESIRABLE
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(1500 caractères)
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suspectée   exclue (préciser la raison)

 

 

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